ООО 'Центр здоровье - образец заполнения квитанции банковского перевода'

Форма № ПД-4

Извещение

ООО 'Центр здоровье'

(наименование получателя платежа)

0104006261

(ИНН получателя платежа)

40702810912420000019

(номер счета получателя платежа)

филиал НБ "ТРАСТ" (ОАО) г. Ростов-на-Дону в г. Ростов-на-Дону
(наименование банка получателя платежа)

БИК

046015202

30101810000000000202

(номер кор./сч. банка получателя платежа)

Наименование платежа: Оплата за курс лечения в (месяц, год курса).

Ф.И.О плательщика Фамилия, Имя, Отчество плательщика

Адрес плательщика Индекс, Регион, Город, Район, Наименование населенного пункта.

Наименование улицы, дом, корпус, квартира.

Кассир

Сумма платежа	10 000 руб. 00 коп.	Сумма платы за услуги _____ руб. ____ коп.
Итого	_______ руб. _______ коп.	«_____» _______________ 200___г.

С условиями приема указанной в платежном документе суммы, в т.ч. с суммой взимаемой платы за услуги банка, ознакомлен и согласен.

Подпись плательщика _______________________